Все виды анализов в нашей клинике; принимаем без выходных (в том числе диагностика гепатита)

Вирусный гепатит – описание болезни и методика лечения 

Общие сведения 
Давно осталось в прошлом время, когда эта болезнь с медицинских кругах удостаивалась названия «Болезнь Боткина», а в народе говорили просто – «желтуха». Изучение болезни с тех пор продвинулось на неизмеримую величину, вплоть до того, что были выявлены организмы, поражающие печень – вирусы гепатитов. Для их названия, на долго думая, применили латинский алфавит (гепатиты А, В, С, D, Е, F). Другой, менее популярный у нас вариант маркировки, – инициалы больного, который первым заболел этой разновидностью. (G, TTV, SEN и т.д.). На сегодня известны случаи, когда невозможно определить вид возбудителя, которым заражен больной гепатитом. Поэтому врачи ожидают появление новых вирусов этого семейства. При этом количество случаев с неизвестными видами достаточно велико. При злокачественно текущем (фульминантном) гепатите причина остается неизвестной в одном случае из четырех при заболевании взрослого, и в половине случаев у детей. 

Способы передачи вируса 
Вирус передается двумя основными путями. Для вирусов гепатитов А и Е – через рот (фекально-оральный способ). Это наши грязные руки, немытые фрукты, некачественная питьевая вода и прочее. Чем меньше мы соблюдаем требования гигиены, тем выше риск заражения. Как исторический факт доказано совпадение по времени вспышек гепатита и всевозможных социальных потрясений. При заболевании гепатитом А первые симптомы болезни появляются через неделю после заражения. В этом проявляется его коварство, поскольку человек опасен для окружающих в то время, когда о болезни еще неизвестно. А через неделю, после развития желтухи, выделение вируса прекращается. То есть, как раз в то время, когда больной уже практически не заразен, его изолируют и начинают лечение. 
Гепатиты В, D, С, F, G, TTV передаются через кровь (парентеральный способ). Вариантов множество. Можно заразиться при переливании крови или во время посещения стоматолога, во время выполнения косметологических процедур или при половом контакте. По этой причине запрещено бритье в парикмахерских. Заражаются люди и бытовым путем - при пользовании общими личными предметами. Ну и, конечно же, группа риска – наркоманы, практикующие внутривенное употребление своего зелья. А также ежедневно уничтожаемые, но неистребимые насекомые, особенно клопы и комары. 
При этом, если гепатит С еще можно хоть как-то выявить – он присутствует в небольших количествах в крови больного, то с остальными гораздо сложнее. Больной не подозревает о том, что он инфицирован, и постоянно заражает окружающих. А гепатит у беременных (гепатит В) чреват тем, что женщина, не зная о болезни, передает ее своему ребенку. 

Симптомы заболевания 
Главный симптом, конечно же, пожелтение кожи, заметив которое, больные обычно и идут на прием к врачу. Но желтуха бывает не обязательно. Поэтому инфицированный человек о болезни может и не знать. К счастью, вирусный гепатит симптомы имеет и общие для всех разновидностей. Плохое самочувствие, общая слабость, резко падает аппетит. Кроме того, временами болит живот. А еще возможно повышение температуры. 
Иногда симптомы вирусного гепатита можно спутать с нарушением работы желчного пузыря – в тех случаях, когда наблюдается боль под ребрами с правой стороны. Однако следует помнить, что печень представляет собой орган без нервных окончаний, поэтому при ее инфицировании у человека ничего конкретно не болит. А вот увеличение размеров как печени, так и селезенки, при осмотре обнаруживается довольно часто. Насколько ярко будут выражены перечисленные симптомы, зависит от степени тяжести заболевания. При лечении рассматривают легкую, среднюю и тяжелую формы. Гепатит у беременных (гепатит Е) характеризуется преобладанием тяжелых форм заболевания. В случае заражения пациента гепатитом В или С (в хронических формах заболевания), могут наблюдаться симптомы, присущие другим болезням, таким как ревматизм, почечные, глазные заболевания и т.д. Это еще один подвох со стороны вирусного гепатита – он заключается в том, что присущие ему симптомы можно часто встретить и у пациентов, больных другими болезнями. И вообще, больной гепатитом, как уже было сказано, может, исходя из своего прекрасного самочувствия, о болезни даже не догадываться. И считать себя здоровым. Вот почему иногда бывает так сложно при первом визите к врачу поставить правильный диагноз. В таких случаях без проведения анализов не обойтись. 

Течение болезни и ее исход 
Несмотря на похожие симптомы, течение болезни для различных гепатитов все-таки более индивидуально. Гепатиты А и Е хроническими обычно не бывают. То есть, период заболевания длится менее полугода. Зато гепатиты В, С и D проявляют себя как раз наоборот. Различной бывает и активность гепатитов. Отмечают случаи заболевания как с минимальной активностью, так и вплоть до ярко выраженной. Если же она вообще отсутствует, то больной определяется как носитель HbsAg и / или anti-HCV. 
Гепатиты G и TTV в отношении активности и периода заболевания пока находятся в стадии исследования. 
Чем же может закончиться для человека заражение этим зловредным вирусом? Выводы неутешительные: в 20% случаев через 10 и более лет с начала болезни у пациентов развивается цирроз печени, который является не чем иным, как изменением структуры ткани пораженного органа. Причем изменением необратимым, то есть, печень уже теперь вроде бы как и не печень, а что-то совсем другое, как печень не работающее и потому бесполезное. Ни о каком образовании белков или защиты от отравления ядами (в том числе алкогольными) уже и речи быть не может. А еще цирроз нарушает свободное течение крови через тот орган, который мы по привычке продолжаем называть печенью. Из-за чего жидкость потихоньку скапливается в брюшной полости. Потоки крови ищут пути в обход пораженного органа, из-за чего в желудке и пищеводе наблюдается расширение сосудов. Это уже варикозные узлы, которые иногда становятся источниками внутренних кровотечений. У больных циррозом печени наблюдались отдельные случаи, когда заболевание заканчивалось развитием рака печени.  
Лечение хронических вирусных гепатитов, после того, как цирроз печени уже развился, чрезвычайно сложно. Поэтому, в случае заражения больного вирусным гепатитом, главной задачей лечащего врача является профилактика цирроза. 

Диагностика гепатита по результатам лабораторных исследований 
Комплексное исследование вирусных гепатитов проводится различными лабораторными методами. 
Специфический метод предполагает выявление в крови больного показателей, индивидуальных для каждого вируса. В медицине их называют маркерами. Это либо частицы искомого вируса, либо их антитела, которые вырабатывает именная система в процессе защиты организма от вируса. По присутствию этих маркеров и их соотношению можно определить стадию болезни, ее активность и вероятный исход. Опытный врач сумеет по результатам анализов поставить правильный диагноз и определить методику лечения больного. Часто одного обследования бывает недостаточно. В этом случае назначают повторное обследование для того, чтобы проследить динамику изменения соотношения маркеров. И уже потом определиться с лечением. 
Вирусный гепатит А 
У этой разновидности только один маркер. Им являются антитела острой фазы к вирусу класса IgM. Они имеют обозначение anti-HAV IgM (или анти-ВГА IgM). Их наличие в крови указывает на то, что человек инфицирован вирусным гепатитом А в острой форме. Или недавно перенес эту болезнь. Антитела (их называют «суммарные») после перенесенного заболевания остаются в крови на всю жизнь. 
Вирусный гепатит Е 
Здесь тот же самый случай, маркерами являются антитела к данному вирусу. В том числе и суммарные (анти-ВГЕ IgM и анти-ВГЕ). 
Вирусный гепатит В  
Насчитывается до семи групп различных маркеров. По их концентрации и соотношению определяется стадия заболевания и вероятный исход. 
Основной показатель - поверхностный антиген В (HBsAg). Это главный элемент, который вирус имеет в своей защитной оболочке. Если он присутствует в крови в течение полугода, то можно вести речь о хроническом заболевании. Но активность по нему не определяется. Он лишь указывает на необходимость продолжения исследований других маркеров этого вируса. 
Антитела к ядерному антигену В (Anti-HBc суммарные) указывают на заражение больного вирусом гепатита В. Вместе с HBsAg присутствуют в крови во время болезни, а вместе со специфическими антителами к HBsAg – после выздоровления.  
Антитела к ядерному антигену В класса IgM (Anti-HBclgM) – их присутствие указывает на острый или обостренный вирусный гепатит В. 
е - антиген В(НВеАg) указывает на то, что вирус уже в стадии репликации (размножения). Обнаружение этого маркера влияет на выбор метода лечения. 
Антитела к НВеАg (Anti-HBe) обнаруживаются в крови после ухода e – антигена В. Вирус уже не размножается. Хотя на сегодняшний день существует мутация вирусного гепатита В, при которой вирус продолжает репликацию и в присутствии этого маркера. 
Антитела к поверхностному антигену В(Anti-HBs) – указывают на то, что организм уже приобрел иммунитет к вирусу В. Присутствуют в крови людей, переболевших этим вирусом или прошедших вакцинацию. Чем больше в крови человека этих антител, тем надежнее степень защиты от вируса В. 
Дезоксирибонуклеиновая кислота В (ДНК ВГВ) - это частицы вирусов. Выявляются при активной репликации вирусного гепатита В. Недавно принятый на вооружение показатель, аналогичен HBeAg, но дает более точные результаты. Иногда бывает единственной возможностью определить, что вирус находится в стадии размножения. 
Вирусный гепатит D (вирусный гепатит В с дельта - агентом) 
Это дефектный вирус, так как для построения оболочки требует наличие в крови HBsAg, который и применяет для создания защиты. В результате больные с HBsAg подвержены риску заразиться вирусом гепатита D. Это полностью изменит клиническую картину болезни, а также усилит вероятность получения цирроза печени. Поэтому больные с HBsAg в обязательном порядке время от времени проверяются на присутствие у них в крови дельта-агента. 
Антитела к антигену дельта класса IgM(Anti-HDIgM) – их наличие говорит об обострении вирусного гепатита D. 
Суммарные антитела к антигену дельта (Anti-HD суммарные) – как и предыдущий маркер, свидетельствуют об обострении болезни либо о том, что репликация закончена. 
Рибонуклеиновая кислота D (РНК ВГD) – частицы вирусов, обнаруживаются в стадии их активного размножения. 
Вирусный гепатит С 
Антитела к вирусу гепатита С суммарные, анти-ВГС (Anti-HCV). Главным маркером считаются антитела к этому вирусу. Появляются в результате борьбы именной системы с заболеванием. Но этот маркер, из-за большой изменчивости вируса С, не указывает ни на фазу заболевания, ни на его активность. И не может служить показателем выздоровления больного. Этот маркер лишь указывает на необходимость продолжения исследований. 
Рибонуклеиновая кислота С(РНК ВГС) – частицы вирусов. Обнаруживаются на стадии репликации. В случае хронического течения болезни стадия размножения чередуется с периодом, когда размножение прекращается. Это повторяется много раз. Обнаружение и лечение вирусного гепатита С возможно только в репликативной фазе. Поэтому определение фазы репликации представляет огромную важность при назначении лечения. 
РНК ВГС – при обнаружении указывает на репликативную фазу болезни. Но отсутствие этого маркера в крови больного не говорит ни о чем. Поскольку может иметь место не отсутствие вируса в крови, а лишь временное снижение его концентрации. Определение количества вирусов возможно путем определения концентрации РНК ВГС. Это важно для получения промежуточных результатов, свидетельствующих о качестве лечения. 
Генотипы (разновидности) ВГС 
В настоящее время известны 6 генотипов. Каждый из них обозначается арабскими цифрами, и может подразделяться на подтипы, которые обозначаются латинскими буквами. Генотипы учитываются при определении лечения больного, хотя они не указывают на тяжесть заболевания. Антивирусное лечение генотипов представляется не всегда одинаково эффективным. 
Структурные и неструктурные белки 
Это белки из состава вируса С, которые так называются в зависимости от того, входят ли они в структуру вируса (core, Е1, Е2), или нет (NS2, NS3, NS4, NS5). Антитела к этим белкам являются еще одним маркером, который в спорных случаях позволяет установить наличие инфекции. Согласно последним исследованиям, удалось обнаружить связь между течением заболевания и присутствием некоторых из упомянутых белков. 
Вирусный гепатит TTV 
Дезоксирибонуклеиновая кислота вируса (ДНК TTV) – только этот маркер позволяет выявить наличие в крови больного вируса гепатита TTV. Как было сказано ранее, вирус TTV не обязательно вызывает острую или хроническую форму болезни. 
Вирусный гепатит G 
Рибонуклеиновая кислота вируса (РНК ВГG), обнаруженная в крови больного, указывает на присутствие вируса G. Пока не известно, может ли вирус G существовать самостоятельно, поскольку он всегда оказывается там, где присутствует вирус С. 
Для исследования функционального состояния печени применяют биохимический анализ крови. Его приходится проводить несколько раз из-за большой нестабильности показателей, отражающих функциональность исследуемого органа. Рассмотрим основные биохимические анализы. 
Аминотрансферазы - аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) – представляют собой ферменты в печеночных клетках. При нормальном состоянии в крови наблюдается небольшое их количество. В случае заболевания количество в крови этих ферментов резко возрастает вследствие разрушения клеток печени. Показатель варьируется в широком диапазоне. По его значению можно судить об остроте и активности воспалительного процесса. Уровень АЛТ является главным ориентиром. Методика не представляется достаточной, если нужно точно определить характер поражения. В этом случае требуется проведение пункционной биопсии печени или другие дополнительные диагностические методы. Не говоря уже о том, что величины аминотрансфераз могут произвольно меняться за короткий срок. Поэтому для контроля течения заболевания кровь больного периодически обследуется на активность печеночных ферментов. Однако нормализация уровней АЛТ и ACT является хорошим показателем улучшения состояния больного. 
Билирубин – так называется желчный пигмент. Он возникает в крови после распада эритроцитов. Клетки печени захватывают этот пигмент. После он чего выводится из организма вместе с желчью. Билирубин бывает свободный (в крови) и связанный (в клетках печени). Сумма того и другого называется общим билирубином. В крови здорового человека билирубин обычно присутствует в небольших количествах. Но при заболеваниях печени его концентрация резко возрастает. Из-за чего и возникает желтизна кожи и склер. Хотя есть и много других причин для пожелтения, это происходит не обязательно как следствие заболеваний печени. Однако указанный симптом однозначно свидетельствует о необходимости обследования. 
Щелочная фосфатаза (ЩФ). По активности этого фермента можно судить о нормальности процесса оттока желчи. Вирусный гепатит не является единственной причиной, могущей вызвать задержку оттока желчи (холестаз). Это может произойти при различных закупорках желчных протоков или болезнях печени, вызванных перенасыщением лекарственными препаратами. Но повышение в крови уровня ЩФ указывает на подобную задержку. При этом не всегда бывает пожелтение кожи, часто вместо этого больные страдают от кожного зуда. 
Общий белок и белковый спектр крови – по этим показателям определяется выработка печенью и иммунной системой белков. Альбумин и глобулины, находящиеся в крови, составляют общий белок. Первый синтезируется печенью. Поэтому, при поражении клеток печени, уровень альбумина в крови пропорционально падает. При циррозе печени падение уровня альбумина будет наибольшим. Глобулины, в свою очередь, вырабатываются клетками иммунной системы. При аутоиммунных гепатитах или наступлении цирроза их количество повышается. Указанные причины являются далеко не единственными, после которых возможно изменение соотношения белков в крови. На это могут воздействовать факторы, не связанные с заболеваниями печени. Однако, при инфицировании вирусным гепатитом, анализ состава белка укажет на стадию развития болезни. Особенно это эффективно в тех случаях, когда выполнение пункционной биопсии невозможно. 
Показатели, определяемые при общем анализе крови, свидетельствуют о концентрации в ней каких-либо клеток. Давно известно, что уровни тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т. д. существенно меняются по ходу заболевания. Например, при циррозе падает концентрация тромбоцитов. Эти клетки выполняют очень важные функции. Они защищают организм от инфекций, обеспечивают свертываемость крови, поставляют в ткани кислород и т.д. Поэтому совершенно недопустимо снижение их концентраций. Лечение хронических вирусных гепатитов приводит в норму количество этих клеток. Особенно это касается лейкоцитов. Исходя из этого, периодический общий анализ крови больного позволяет контролировать течение заболевания и вносить в лечебный процесс своевременные коррективы. 

Исследования при помощи приборов 
Для обследования органов брюшной полости уже давно хорошо себя зарекомендовало УЗИ - +ультразвуковое исследование. Этот безболезненный и безопасный метод дает возможность отследить увеличение печени и других внутренних органов и обнаружить произошедшие в них изменения. Кроме того, УЗИ позволяет провести исследование сосудов и, если запланировано выполнение пункционной биопсии, выявить наилучшее место для прокола. 
Аппарат дает возможность врачу увидеть на экране своеобразные сечения внутренних органов. Такую картину рисует прохождение ультразвуковых волн в заданном режиме. В результате хорошо видны локальные изменения в этих органах: камни в желчном пузыре, опухоли и т.п. Аппарат может дать некорректные диагностические данные только в том случае, когда имеют место нарушения органа на клеточном уровне, в результате чего весь орган оказывается пораженным (диффузные изменения). Например, при изменениях клеток печени прибор покажет только изменение цвета тканей, но не даст никакой информации о характере заболевания и тяжести болезни. 
В таких случаях и предусмотрено проведение пункционной биопсии. Это самый точный из всех методов, который в состоянии предоставить максимально возможное количество информации. Метод позволяет на клеточном уровне производить оценку структуры тканей печени и является лучшим в плане диагностики гепатитов. Безопасная процедура пунктирования выполняется быстро (за 5 – 10 секунд). Осложнения практически исключаются. Выполнение заключается в том, что под местным наркозом при помощи специальной иглы, введенной между ребер пациента, берется образец ткани печени. Затем взятый образец проходит специальную обработку и попадает к морфологу для изучения. Показатели состояния органа оцениваются в баллах при помощи специальной шкалы. На сегодняшний день не существует более оптимального как для больного, так и для лечащего врача метода. Пункционная биопсия позволяет получить достаточно информации для составления точного диагноза и определения дальнейшего лечения. 

Течение заболеваний печени  у беременных женщин 
При остром гепатите В ребенок, к сожалению, пострадает. В данном случае, гепатит у беременных приводит, с большой вероятностью, к заражению плода. При поражении вирусным гепатитом С картина несколько иная. Влияние вируса точно не установлено, поэтому нельзя сказать, что при вирусе С гепатит у беременных обязательно приведет к инфицированию ребенка. 
При хроническом течении болезни, в случае обнаружения у матери вируса гепатита В, результат зависит от показателей анализа крови. Если наряду с HBsAg обнаружены и НВеАg, то риск инфицирования ребенка во время родов существенно возрастает. В этом случае также снижается действенность вакцины, по сравнению с тем, когда гепатит у беременных проходит неактивно. 
В случае заболевания матери вирусным гепатитом С, заражение плода происходит только в 5% случаев. И только когда наблюдается активное течение болезни. 
Заражение плода происходит, в основном, при родах. Однако вопрос о необходимости кесарева сечения не ставится по той причине, что эффективность такого хирургического вмешательства для предотвращения инфицирования ребенка точно не доказана. 
На вопрос о том, может ли мать, инфицированная вирусом гепатита, кормить грудью новорожденного, специалисты Всемирной Организации Здравоохранения дают положительный ответ. Но при этом отмечают необходимость тщательного контроля целостности сосков у матери и слизистой оболочки рта у малыша. 
Антитела к вирусу гепатита С, находящиеся в крови матери, проникают через плаценту в кровь новорожденных детей. Они обнаруживаются в ней вплоть до годовалого возраста ребенка. Если при родах не произошло инфицирование плода, а это, как уже говорилось, происходит в 95% случаев, то по достижению ребенком возраста 1 года эти антитела исчезают из его крови. Такой ребенок полностью здоров (в том, что касается заболевания гепатитом), и медицинское наблюдение инфекционистов ему уже не требуется. В остальных 5% случаев, когда ребенок инфицирован, антитела присутствуют в его крови и после первого года жизни. Хотя это уже антитела, выработанные собственной иммунной системой. При этом из крови выделяется РНК ВГС и повышается активность печеночных ферментов. 

Как протекает вирусный гепатит у беременных 
При заболевании беременной женщины острой формой вирусного гепатита стационарное лечение обязательно во всех случаях. Амбулаторное наблюдение больной применяется только при хроническом течении болезни. 
В случае развившегося у женщины цирроза печени следует принять все необходимые меры предосторожности, чтобы не допустить возникновения беременности. Это связано с тем, что дополнительная нагрузка на организм, возникающая с наступлением беременности, спровоцирует резкое обострение заболевания. 
При хроническом заболевании беременность женщины не влияет на клиническую картину болезни. Более того, иногда воспалительные процессы в печени даже прекращаются. Однако лечение хронических вирусных гепатитов не назначается даже в тех случаях, когда у беременной женщины продолжается активная стадия заболевания. 
Со своей стороны, вирусный гепатит в хронической форме отрицательного влияния на течение беременности не оказывает. У больных женщин не наблюдалось осложнений при беременности или в развитии ребенка после рождения. 
Но правда и то, что в послеродовом периоде гепатит у женщин часто обостряется. Поэтому, для того, чтобы держать процесс под контролем, первый анализ крови лучше сделать уже через месяц после родов. А дальше принимать решение согласно полученным результатам исследований. И в случае необходимости провести курс лечения.  

Роды у женщин, больных гепатитом 
При заболевании беременной женщины вирусом гепатита В, роды следует принимать в специализированных родильных домах. Если таких нет, то женщина должна находиться в обычном роддоме, но в обсервационном отделении. В таком же отделении должны рожать и женщины, инфицированные гепатитом С. 

Патронаж новорожденных  
В случае, если мать ребенка больна гепатитом В, вакцинация малыша проводится в обязательном порядке. В родильном зале выполняется первая вакцинация, через месяц – вторая, еще через месяц – третья. Четвертая (последняя) вакцинация делается по достижении ребенком возраста 1 года. Одновременно каждый раз проводится анализ крови на присутствие HBsAg. Его выявление свидетельствует о том, что ребенок инфицирован. В этом случае проводить последующие вакцинации нет смысла. 
В том случае, если у матери было заболевание гепатитом С, ребенок через 3 месяца после рождения обследуется на активность АЛТ. Это делается для того, чтобы определить, требуется ли выполнение плановых прививок. Исследование несложное, с успехом может быть выполнено в любой поликлинике. В случае положительной реакции, ребенок направляется в клиническую лечебницу для уточнения диагноза. При АЛТ в норме анализ крови ребенка делается в годовалом возрасте. В этот анализ входит определение АЛТ и anti-HCV. Дальнейшие действия зависят от результатов анализов.